Žarko Vrbica šef je Odjela za pulmologiju i imunologiju Opće bolnice Dubrovnik. Ovaj iskusni internist-pulmolog autor je 29 znanstvenih radova, od kojih je 19 objavljeno u stranim državama. Predavao je na brojnim stručnim skupovima, od kojih je dobar dio bio u inozemstvu, a isto tako (ko)autor je sedam knjiga. S Vrbicom smo porazgovarali ponajviše o alergijama, koje su pošast modernog doba u zapadnim zemljama.

Problem alergija sve je veći.

Posljednjih desetljeća sve je veća učestalost bolesti povezanih s alergijom kao i astme, koja je u najvećem broju slučajeva povezana s alergijom, odnosno s preosjetljivošću na neke tvari iz okoliša, koje same po sebi nisu štetne.

Zna li medicinska znanost zbog čega je broj alergija u porastu?

Ne postoji potpuni konsenzus u znanosti oko uzroka povećanja učestalosti alergija, ali najaktualnija teorija s kojom se većina stručnjaka slaže krivi moderan način života koji je poprilično očistio okoliš od patogena. Ta se hipoteza u vezi povećanja alergija naziva higijenska hipoteza. Naš imunološki sustav je programiran tako da se bori protiv stranih uljeza, koji bi mu mogli naškoditi, a to su uglavnom virusi, bakterije, paraziti… Imunološki sustav se razvija u djetinjstvu. Drugim riječima, on uči reagirati na stvari iz okoliša i tako stvara imunitet. Izgleda da kad nije dovoljno zaposlen, kad oko nas nema dovoljno antigena, da se onda ni imunitet ne razvija dovoljno dobro i ne stvara protutijela. To je ono što kažu na selu kada se dijete igra s zemljom da je dobro da ju malo poliže s prstiju. Ta higijenska hipoteza tvrdi da prevelika upotreba deterdženata, koje su inače kemijske tvari, i premala izloženost standardnim bakterijama oko nas, koje nisu nužno štetne, dovodi do toga da se tijelo počinje uzbunjivati na tvari koje mu ne štete i tada dolazi do alergije. Tu bi ulogu mogla imati i prevelika uporaba antibiotika, osobito kod virusnih infekcija na koje antibiotici ne djeluju ali zato unište veliki broj „dobrih“ bakterija u organizmu. Naravno, protiv opasnih bakterija se treba boriti, ali našemu tijelu za normalno funkcioniranje trebaju i druge vrste bakterija, poput onih koje uzimamo u probioticima.

Znači trebalo bi prestati usisavati?

Usisavati se treba, osobito ukoliko se radi o alergiji na kućnu prašinu (zapravo grinje iz kućne prašine) i tada se preporuča usisavanje s antialergijskim ili vodenim filtrima. Higijenu treba održavati, ali ne treba pretjerivati, pogotovo jer su i sama sredstva za čišćenje otrovi. Njihovim korištenjem ubijamo i one bakterije koje su dobre za naše tijelo, a rezultat svega je da se imunološki sustav zbuni i počinje reagirati na neopasne tvari. Normalno je da je pelud masline u zraku kada ona cvate, a imunološki sustav alergičara je prepoznaje kao prijetnju. U tijelu se počinju stvarati IgE protutijela i krvne stanice poznate kao eozinofili, koji se inače stvaraju za obranu od parazita, i ona su ta koji ustvari dovode do smetnji u organizmu, odnosno potiču kroničnu upalu, a ne pelud. Bolesnik s alergijom kašlje, kiše, otežano diše, ima simptome slične prehladi, ali to nije obična prehlada i nikako se ne smije liječiti antibioticima. Takve bolesnike je potrebno na vrijeme prepoznati dijagnosticirati i započeti liječenje. Dokazano je da je i blagi alergijski rinitis povezan s lošijim uspjehom u školi i manjim radnim učinkom, a neliječeni rinitis povećava rizik nastanka astme.

Spomenuli ste IgE protutijela. Danas postoje testovi na ukupni i specifični IgE. Koliko su oni točni? Mogu li pogriješiti, pa da pokažu da je osoba na nešto alergična, a u biti nije?

U Općoj bolnici Dubrovnik je nedavno uvedeno testiranje na specifični IgE na šest najčešćih alergena, dominantno za potrebe Odjela pedijatrije, jer su djeca najizloženija alergijama i kod njih je bitno postaviti preciznu dijagnozu i započeti specifično liječenje ukoliko je dostupno. Ukupni IgE odavno se radi svuda, pa tako i kod nas, ali taj test je samo pokazatelj, ako je rezultat povišen, da se moguće radi o alergiji. No, nakon tog testa se ne zna na što je točno bolesnik alergičan, nego se mora usporediti veći broj parametara u što spada vremenski period kada pacijenta alergija najviše pogađa, kožni test i specifični IgE. Kožni test osnova dijagnostike i može biti pokazatelj alergije, ali rezultati kožnog testa ne moraju biti točni. Recimo, osoba može biti alergična na drijenak, a da kožni test pokaže da je nalaz negativan. S druge strane unatoč pozitivnom testu na pelud masline, ako su simptomi najviše izražena zimi, onda vjerojatno uzrok nije cvjetanje masline. Tada dolazi do izražaja važnost specifičnog IgE testa. Ako on pokaže da osoba nije alergična na drijenak, onda vjerojatno nije. Ali kažem, nije lako odrediti o kojem se alergenu radi. Važno ga je pokušati pronaći kako bi ga pacijent izbjegavao, ali i da znamo je li ga potrebno liječiti cijelu godinu ili samo sezonski, dok primjerice cvjeta neka biljka.

Ako se pacijentu dokaže alergija na drijenak, kako se on onda liječi?

Naravno, važno je ukloniti drijenak iz okoline što se više može, te ga izbjegavati. S druge strane, pacijent može pristupiti specifičnoj imunoterapiji, odnosno da mu se daju male količine tvari na koju je alergičan, na koje se imunološki sustav postepeno navikava i prestaje se uzbuđivati, točnije ne stvara više IgE protutijela. U posljednje vrijeme ta se terapija sve više daje oralno, a ne injekcijama kao prije. Imunoterapija mora biti specifična, odnosno provodi se samo onda kada smo sigurni o kojem je alergenu riječ ukoliko osoba nije senzibilizirana na veći broj alergena i ukoliko je određeni alergen dostupan u obliku imunoterapije. Imunoterapija je dobra, jer se njom može postići trajna tolerancija i smanjiti potreba za uzimanjem lijekova.

A kako se pacijent liječi bez imunoterapije?

Temelj liječenja su protuupalni lijekovi. Najčešće se primjenjuju intranazalni kortikosteroidi u spreju koji smanjuju alergijsku upalu. Uz to je jako bitno održavati nosnu sluznicu čistom i nosne hodnike prohodnima jer će lijekovi koji se unose u obliku spreja u nos slabije ili nikako djelovati ako ne mogu doprijeti do sluznice nosa. Ako su nosni hodnici i kanali kojima se čiste sinusi začepljeni dolazi do razvoja upale i otežanog prolaska zraka kroz nos. Nos filtrira i regulira vlažnost udahnutog zraka a kad je začepljen i dišemo na usta te funkcije nema što pogoduje nastanku oštećenja pluća. Osim toga se sekret koji se stvara u nosu slijeva u pluća i dodatno povećava rizika nastanka upale. Ljeti se nosna sluznica može ispirati morskom vodom, a zimi se može koristiti fiziološka otopina. Uz navedeno se za simptome poput kihanja, svrbeži nosa i pojačane sekrecija koriste i antihistaminici, lijekovi koji blokiraju djelovanje histamina koji je važan posrednik alergijske upale. Antihistaminici ne liječe samu upalu i ne moraju se trajno koristiti. Za smanjenje otoka sluznica se kratkotrajno mogu koristiti beta agonisti u spreju ili kapima. Oni brzo djeluju i bolesnici ih često prekomjerno koriste što nije dobro jer oni ne liječe upalu, a mogu dovesti do trajnog oštećenja nosne sluznice. Pravilna primjena protuupanih lijekova i nazalne higijene smanjuje potrebu za beta agonistima. Ako imate alergijski rinitis koji ne liječite, odnosno kada vam je nos stalno začepljen, može nastati puno problema zbog toga. Mi doktori kažemo da se iz nosa alergija spušta prema plućima, te se za nekoliko godina može pojaviti astma. Cilj je spriječiti ili odgoditi prelazak u astmu. Zato se mora liječiti alergijski rinitis, isto kao što se astma mora liječiti, ako dođe do nje.

Mogu li se kortikosteroidi i antihistaminici uzimati duže vremena bez nekih ozbiljnih nuspojava? 

Antihistaminici se daju u trenutku kada su jaki simptomi, svrbež, peckanje, curenje nosa, ali za smirivanje upale bolji su intranazalni kortikosteroidi, koji smanjuju otok sluznice, poboljšavaju prohodnost nosa i olakšavaju disanje. Ako uz sve to krene curenje, svrbež i slični simptomi, onda se daje antihistaminik. Važno je da nos nije začepljen. Kortikosteroidi se mogu uzimati duže vremena bez posljedica i treba ih uzimati prema naputku liječnika, jer oni zapravo smiruju alergijsku upalu, dok antihistaminici djeluju više na simptome. Ljudi se boje kortikosteroida jer misle da su štetni, ali moderni inhalacijski i intranazalni pripravci se daju u minimalnim dozama i ustvari je puno štetnije ih ne uzimati.

Spominjali smo IgE protutijela, ali postoje i IgG protutijela koji se aktiviraju kod intolerancije, odnosno osjetljivosti na neku hranu.

Moram odmah kazati da nisam stručnjak po ovom pitanju, i da bi se za pitanja intolerancije na hranu morali obratiti gastroenterologu.

Ali sigurno kao liječnik ipak nešto o tome znate.

Medicina ne priznaje kao znanstveno utemeljene testove na intoleranciju na hranu, koji se rade preko kapi krvi ili iz kose. IgG protutijela, koja ste spomenuli, uglavnom služe u tijelu kao borba protiv bakterija i virusa, ali se pojedina specifična IgG protutijela mogu naći i kod preosjetljivosti na pojedine tvari u hrani. Ponovno, samo određivanje protutijela nije dostatno za dijagnozu, već se ona postavlja na temelju kliničke slike i eliminacijske dijete u kojoj se prati učinak prekida i ponovnog vraćanja pojedine namirnice u prehranu.

U posljednje vrijeme sve više liječnika upire u gluten i laktozu kao velike krivce za loše stanje organizma. Što vi kažete?

Opet ponavljam, to nije moje područje djelovanja, ali znam da je intolerancija na gluten, a isto tako i laktozu, puno češća nego se misli. Teška intolerancija na gluten se zove celijakija, i ona se lakše dijagnosticira. No neki ljudi imaju blaže oblike intolerancije na gluten i to nije lako otkriti. Najbolje je provesti eliminacijsku dijetu, i vidjeti kako se osoba osjeća bez glutena ili laktoze. Ljudi nisu programirani da piju mlijeko cijeli život, nego samo prvu godinu dana. Čak oko 30 posto ljudi ima intoleranciju na laktozu, a dobar dio njih to uopće ne zna, jer simptomi nisu jaki i tek na ustezanje laktoze vide kakao im život može biti značajno kvalitetniji.

Dobro, nećemo onda više govoriti o intoleranciji na hranu. Vratimo se na vaše područje. Što osoba s astmom treba činiti?

Mora je liječiti i redovito se kontrolirati što se danas može po stabilizaciji bolesti provoditi i po liječniku obiteljske medicine. Čak i blaži oblici astme mogu dovesti do smrtnog ishoda ako se ne liječe. S druge strane postoje vrhunski sportaši koji su astmatičari, ali naravno da uzimaju terapiju. Astme u posljednje vrijeme ima sve više, kao posljedice alergije i modernog načina života uključujući i kronični stres. Temelj liječenja su moderni inhalacijski kortikosteroidi koji nisu opasni za organizam kao sustavni kortikosteroidi u tabletama ili injekcijama koji su se koristili do prije nekoliko desetljeća. Inhalacijski kortikosteroidi ulaze i djeluju u plućima, a minimalna količina se apsorbira u organizmu, te nema poznatih neželjenih učinaka sustavnih kortikosteroida. Problem je što nakon terapije pacijent bude dobro, pa s vremenom prestane uzimati lijekove najčešće baš zbog straha od kortikosteroida koji je bezrazložan. Ukoliko bolesnik prekine terapiju, a izloži se većoj koncentraciji alergena može doći do naglog pogoršanja u vidu zaduhe i kašlja a u najgorem slučaju i potpune opstrukcije dišnih putova. Tada ne djeluju inhalacijski kortikosteroidi i moraju se žurno primijeniti sustavni kortikosteroidi, što može biti problem ukoliko nije blizu neka zdravstvena ustanova. Neki slučajevi tada mogu rezultirati teškim pogoršanjima pa i smrtnim ishodom. Astma se na početku liječi blagim lijekovima i može se vrlo uspješno držati pod kontrolom. Ne može se nikada do kraja izliječiti, ali se s njom može normalno živjeti. Kažemo kako je cilj liječenja dovesti bolest u kontrolu, jer samo tako osiguravamo kvalitetu života i sprječavamo propadanje plućne funkcije. Za provjeru kontrole astme se provodi mjerenje kapaciteta pluća (spirometrija) i jednostavan upitnik, test kontrole astme (ACT) koji kroz 5 jednostavnih pitanja provjerava kontrolu bolesti. Cilj liječenja je dakle uredna spirometrija i maksimalni zbroj bodova na ACT upitniku što se danas može postići kod preko 90% bolesnika. Kontrole se mogu kvalitetno provoditi i u većini ordinacija obiteljske medicine. Ukoliko se astma ne liječi na vrijeme i dođe do propadanja plućne funkcije tada se moraju primijeniti jači lijekovi uz lošiji učinak i ne može se više postići potpuni oporavak pluća.

Pušenje vam kao pulmologu ne treba ni spominjati.

Pušenje je veliki problem kod ljudi koji imaju astmu. Osobito se često događa da puše bolesnici s blagom astmom, jer oni imaju manje tegoba ali ako puše, pluća će im puno brže propadati. Osim toga, lijekovi za astmu ne djeluju kada se puši, jer nikotin blokira njihov učinak. Naravno da preporučam prestanak pušenja svima, a ne samo astmatičarima, jer se rezultati prestanka vide odmah nakon nekoliko dana.

Maro Marušić